Phẫu thuật glôcôm là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa phẫu thuật glôcôm

Phẫu thuật glôcôm là một nhóm các can thiệp ngoại khoa nhằm mục tiêu giảm áp lực nội nhãn (IOP - intraocular pressure) trong điều trị bệnh glôcôm. Đây là một trong những bước điều trị cuối cùng được chỉ định khi các phương pháp không xâm lấn như thuốc nhỏ mắt và laser không còn hiệu quả trong việc kiểm soát tiến triển bệnh.

Tăng áp lực nội nhãn kéo dài sẽ gây tổn thương dây thần kinh thị giác, dẫn đến mất thị lực không hồi phục. Phẫu thuật can thiệp nhằm tạo ra một đường dẫn lưu mới cho thủy dịch trong mắt, giúp dịch thoát ra khỏi tiền phòng một cách an toàn và hiệu quả hơn, từ đó giảm áp lực nội nhãn xuống mức mục tiêu. Tùy vào tình trạng bệnh và loại glôcôm, bác sĩ sẽ lựa chọn kỹ thuật phù hợp để đảm bảo hiệu quả và hạn chế rủi ro.

Phẫu thuật có thể thực hiện đơn độc hoặc kết hợp với các thủ thuật khác như mổ đục thủy tinh thể. Mục tiêu điều trị không phải là phục hồi thị lực đã mất mà là ngăn chặn tổn thương thị thần kinh tiếp tục diễn tiến. Một số kỹ thuật như trabeculectomy, đặt van dẫn lưu, hoặc các phương pháp mới thuộc nhóm MIGS đang ngày càng phổ biến nhờ cải tiến kỹ thuật và giảm biến chứng hậu phẫu.

Chỉ định phẫu thuật glôcôm

Không phải tất cả các bệnh nhân glôcôm đều cần phẫu thuật. Quyết định chỉ định phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ tổn thương thị thần kinh, mức áp lực nội nhãn hiện tại, đáp ứng với điều trị nội khoa và nguy cơ tiến triển mất thị lực. Phẫu thuật thường được cân nhắc khi thuốc nhỏ mắt không còn kiểm soát được áp lực nội nhãn hoặc gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng.

Các chỉ định thường gặp bao gồm:

• Glôcôm nguyên phát góc mở không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc laser
• Glôcôm góc đóng mạn tính với tổn thương tiến triển
• Glôcôm bẩm sinh hoặc glôcôm ở trẻ em
• Glôcôm tân mạch hoặc glôcôm do viêm nội nhãn
• Không dung nạp thuốc điều trị hoặc tuân thủ kém

Ngoài ra, trong các trường hợp đặc biệt như glôcôm phức tạp sau chấn thương, sau phẫu thuật nội nhãn hoặc glôcôm thứ phát do khối u, phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên. Phẫu thuật cũng được khuyến cáo ở những bệnh nhân trẻ tuổi vì việc dùng thuốc lâu dài có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và gây biến chứng tại mắt.

Phân loại các phương pháp phẫu thuật glôcôm

Các kỹ thuật phẫu thuật glôcôm được phân loại dựa trên cơ chế giảm áp lực nội nhãn. Mỗi nhóm kỹ thuật có chỉ định, hiệu quả và mức độ xâm lấn khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào dạng glôcôm, mức độ tổn thương, tiền sử điều trị và khả năng theo dõi sau phẫu thuật.

Các nhóm phẫu thuật chính bao gồm:

• Phẫu thuật tạo đường dẫn lưu (Filtering surgery): tạo đường thông từ tiền phòng ra dưới kết mạc, ví dụ trabeculectomy
• Phẫu thuật đặt thiết bị dẫn lưu (Shunt or drainage devices): đặt van nhân tạo như Ahmed, Baerveldt giúp thoát dịch ra khoang sau nhãn cầu
• Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIGS): thực hiện thông qua các dụng cụ nhỏ, gây tổn thương mô tối thiểu

Bảng dưới đây so sánh ba nhóm phẫu thuật phổ biến:

Loại phẫu thuật	Mức xâm lấn	Hiệu quả hạ IOP	Phù hợp cho
Filtering surgery (Trabeculectomy)	Cao	Rất tốt	Glôcôm tiến triển
Tube shunt surgery	Trung bình - cao	Rất tốt	Glôcôm thứ phát, phức tạp
MIGS	Thấp	Trung bình	Glôcôm nhẹ, kết hợp mổ đục TTT

Phẫu thuật trabeculectomy

Trabeculectomy là phương pháp cổ điển và vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị glôcôm nguyên phát góc mở. Kỹ thuật này tạo ra một đường dẫn lưu nhân tạo cho thủy dịch từ tiền phòng ra không gian dưới kết mạc, nơi thủy dịch được hấp thu dần vào hệ thống tuần hoàn.

Quy trình bao gồm việc tạo một vạt củng mạc hình chữ nhật, cắt một phần mô củng mạc sâu, mở màng Descemet và nội mô để tạo lỗ thoát dịch, sau đó đóng vạt lại bằng chỉ khâu. Bóng lọc (bleb) hình thành dưới kết mạc giúp kiểm soát dòng chảy và duy trì nhãn áp ở mức ổn định. Việc sử dụng Mitomycin-C trong mổ giúp giảm hình thành sẹo và tăng khả năng thành công lâu dài.

Tỷ lệ thành công sau 1 năm dao động từ 70% đến 90%. Tuy nhiên, các biến chứng như bóng lọc rò, viêm mắt, hoặc hạ áp quá mức có thể xảy ra, yêu cầu theo dõi sát sau phẫu thuật. Phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao và quản lý hậu phẫu chặt chẽ để đạt kết quả tốt nhất. Các yếu tố nguy cơ thất bại bao gồm tuổi trẻ, tiền sử phẫu thuật trước đó và viêm màng bồ đào.

Đặt van dẫn lưu (Glaucoma drainage devices)

Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu là phương pháp ngoại khoa thường được áp dụng trong các trường hợp glôcôm phức tạp, khi trabeculectomy thất bại hoặc không còn phù hợp. Thiết bị này bao gồm một ống nhỏ được đặt trong tiền phòng của mắt và dẫn thủy dịch ra phía sau nhãn cầu đến một tấm đệm (plate) nằm dưới kết mạc. Tại đây, dịch sẽ được hấp thu dần qua mạch máu ngoại vi.

Có hai loại van dẫn lưu phổ biến:

• Ahmed Glaucoma Valve: có cơ chế van một chiều giúp hạn chế tình trạng hạ nhãn áp quá mức (hypotony) sớm sau phẫu thuật.
• Baerveldt Implant: không có cơ chế van, dẫn lưu tự do, nhưng thường yêu cầu cột chỉ tạm thời để ngăn dịch chảy quá nhanh trong giai đoạn đầu.

Bảng so sánh đặc điểm kỹ thuật của hai thiết bị phổ biến:

Thông số	Ahmed Valve	Baerveldt Implant
Cơ chế điều áp	Van một chiều	Không có van
Thời gian hiệu quả	Hiệu quả sớm	Hiệu quả trung/dài hạn
Biến chứng hypotony	Ít gặp	Có thể gặp nếu mở quá sớm
Chỉ định	Glôcôm tân mạch, viêm	Glôcôm thứ phát, kháng trị

Đặt van dẫn lưu có ưu điểm là hiệu quả trong các trường hợp glôcôm phức tạp, như glôcôm tân mạch, glôcôm do viêm màng bồ đào, hoặc sau chấn thương mắt. Tuy nhiên, cũng có nguy cơ xuất hiện các biến chứng như xơ hóa bao quanh plate, lộ ống dẫn lưu, hoặc nhiễm trùng sau mổ nếu không được theo dõi và chăm sóc đúng cách.

Các kỹ thuật MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery)

Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) là nhóm kỹ thuật mới ra đời trong thập niên qua, với mục tiêu giảm nhãn áp một cách an toàn, ít biến chứng và hồi phục nhanh. MIGS được thiết kế để giảm thiểu tổn thương mô, rút ngắn thời gian phẫu thuật và có thể thực hiện kết hợp trong các ca mổ đục thủy tinh thể.

Một số kỹ thuật MIGS phổ biến bao gồm:

• iStent: thiết bị dạng nhỏ như kim loại được cấy vào ống Schlemm giúp tăng dòng chảy thủy dịch
• Hydrus Microstent: mở rộng đoạn đầu của ống Schlemm để tăng lưu thông dịch
• XEN Gel Stent: dẫn thủy dịch ra ngoài qua dạng ống gel mềm dẻo
• Trabectome: loại bỏ một phần trabecular meshwork bằng năng lượng điện

Hiệu quả giảm nhãn áp của MIGS thường ở mức trung bình, dao động từ $20\% - 30\%$ tùy loại thiết bị và bệnh lý nền. MIGS phù hợp với bệnh nhân glôcôm góc mở nhẹ đến trung bình, không có tổn thương nặng hoặc tiền sử phẫu thuật nhãn khoa phức tạp. Ưu điểm của MIGS là biến chứng thấp, thời gian hồi phục nhanh và không gây ra thay đổi lớn về hình thái nhãn cầu.

Biến chứng sau phẫu thuật glôcôm

Mặc dù phẫu thuật glôcôm mang lại lợi ích trong việc kiểm soát áp lực nội nhãn, nó vẫn tiềm ẩn nhiều biến chứng. Tỷ lệ và mức độ biến chứng phụ thuộc vào kỹ thuật thực hiện, loại phẫu thuật, cơ địa bệnh nhân và sự tuân thủ chăm sóc hậu phẫu.

Một số biến chứng thường gặp:

• Hypotony: nhãn áp quá thấp, có thể gây phù hoàng điểm hoặc gập võng mạc
• Xuất huyết nội nhãn: chảy máu tiền phòng hoặc dịch kính sau mổ
• Viêm nội nhãn: biến chứng nghiêm trọng có thể gây mất thị lực vĩnh viễn
• Tắc bóng lọc: thường do sẹo hóa hoặc viêm dưới kết mạc
• Lộ ống dẫn lưu: trong các ca đặt van, gây nguy cơ nhiễm trùng

Để giảm biến chứng, cần đánh giá kỹ trước phẫu thuật, lựa chọn kỹ thuật phù hợp và đảm bảo theo dõi chặt chẽ hậu phẫu. Sử dụng thuốc chống viêm, kháng sinh và theo dõi áp lực nội nhãn định kỳ là bắt buộc trong 3 tháng đầu sau mổ.

Hiệu quả và tiên lượng

Hiệu quả phẫu thuật glôcôm được đánh giá dựa trên mức giảm nhãn áp đạt được, số lượng thuốc giảm đi, và sự ổn định thị trường. Mỗi kỹ thuật có mức độ hiệu quả khác nhau, nhưng mục tiêu chung là đưa IOP về mức an toàn, thường dưới $18 \, mmHg$ với bệnh glôcôm mạn tính tiến triển.

Tiên lượng dài hạn phụ thuộc vào:

• Loại glôcôm (nguyên phát hay thứ phát)
• Mức độ tổn thương dây thần kinh thị
• Đáp ứng của mô kết mạc với sẹo hóa
• Sự tuân thủ tái khám và điều trị hỗ trợ

Một số nghiên cứu ghi nhận phẫu thuật trabeculectomy giúp duy trì IOP $< 15 \, mmHg$ trong hơn 60% ca sau 5 năm. Tuy nhiên, phẫu thuật không thể đảo ngược tổn thương đã có mà chỉ nhằm ngăn tiến triển.

Theo dõi hậu phẫu

Theo dõi sau mổ đóng vai trò thiết yếu trong thành công của phẫu thuật glôcôm. Mọi bệnh nhân cần được kiểm tra nhãn áp, tình trạng bóng lọc (nếu có), vị trí van (nếu đặt), và dấu hiệu nhiễm trùng. Theo dõi chặt trong 1–3 tháng đầu giúp phát hiện biến chứng sớm và xử lý kịp thời.

Lịch theo dõi khuyến nghị:

1. 24–48 giờ đầu sau mổ
2. 1 tuần sau mổ
3. 2 tuần – 1 tháng: kiểm tra nhãn áp và hồi phục
4. 3 tháng – 6 tháng – định kỳ mỗi 6–12 tháng

Bệnh nhân cần được giáo dục về triệu chứng báo động như đau mắt, mờ mắt đột ngột, đỏ mắt, chảy dịch từ mắt… để đến khám ngay khi cần thiết.

Tài liệu tham khảo

1. American Academy of Ophthalmology – Glaucoma Surgery
2. Glaucoma Research Foundation – Surgery for Glaucoma
3. NCBI – Current Surgical Options for Glaucoma Treatment
4. Minckler, D. S., et al. (2008). "Aqueous shunt devices for glaucoma." Ophthalmology Clinics of North America, 21(4), 543–556.
5. Rao, H. L., et al. (2020). "Minimally Invasive Glaucoma Surgery: An Evidence-Based Update." Asia-Pacific Journal of Ophthalmology, 9(5), 335–345.